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Mutuelle Santé

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La Mutuelle Santé est proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité alors que l'Assurance Complémentaire Santé est un contrat proposé par une entreprise régie par le Code des Assurances.

Mutuelle Santé

La Mutuelle Santé est proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité alors que l'Assurance Complémentaire Santé est un contrat proposé par une entreprise régie par le Code des Assurances.
Les termes mutuelles santé, mutuelle maladie, mutuelle, complémentaire santé ou complémentaire maladie désignent le même type de contrat.

Les complémentaires santé sont des contrats facultatifs qui complètent les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie en remboursant tout ou partie des sommes non prises en charge.
Ces contrats garantissent le remboursements des dépenses en cas de maladie, d’accident ou de maternité. 

TM - Ticket modérateur
Le ticket modérateur représente la différence entre le tarif servant de base au remboursement du Régime Obligatoire et le montant de remboursement du Régime Obligatoire.
Le ticket modérateur n'équivaut pas aux dépenses restant à charge notamment en cas de dépassements d'honoraires.
Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné en secteur 1, vous réglez 22 €. Sur ce montant, votre Régime Obligatoire vous rembourse 70 % (15,40 €), moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Votre remboursement est donc de 14,40 € et le montant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de 7,60 €. Sur cette somme, seulement 6,60€ peuvent être pris en charge en tout ou partie par votre Régime Complémentaire (la participation forfaitaire de 1 € n'est pas prise en charge).

Les remboursements des frais peuvent varier selon la formule choisie: de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré…
Ce ne sont pas des contrats obligatoires mais, avec le désengagement progressif de la sécurité sociale sur certaines typologies de dépenses, ils deviennent presque indispensables.
En effet, la réforme de l'assurance maladie (loi du 13 août 2004) a réduit les taux de remboursement sur un certain nombre de prestations…
Dans ce contexte les assurances complémentaires santé sont appelées à prendre en charge la différence entre ce qui est remboursé à tous et ce que le patient a déboursé au total.

Quelles sont les prestations?
L'assurance maladie complémentaire s'applique à 4 grands postes de dépenses:
> Consultation & pharmacie
> Hospitalisation
> Dentaire
> Optique
Attention à ne pas confondre la complémentaire santé avec des prestation de type prévoyance comme les indemnités journalières et les rentes d'invalidité.
Les dépenses de soins et les médicaments sont partiellement pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Consultations et pharmacie
> Consultations et visites
> Auxiliaires médicaux, analyses, actes d’imagerie, échographies
> Actes de chirurgie
> Actes d’ostéopathe (varie selon les compagnies)
> Pharmacie prise en chargeContrat “responsabler”
Les contrats “responsabler” sont entrés en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de contrats a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :
> Ils doivent comporter des garanties de prise charge dans le cadre du parcours de soins,
> Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.
> Les contrats responsables doivent également prendre en charge « au moins » deux prestations de prévention, considérées comme prioritaires. Dans ce contexte, les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins ne pourront pas être pris en charge par les contrats responsables.
  

Hospitalisation
Type de prestations:
> Etablissements conventionnés - Frais de séjour et honoraires
> Etablissements non conventionnés - Frais de séjour et honoraires
> Forfait journalier
> Transports médicalement prescrits pour traitement ou hospitalisation

Dentaire 
> Prothèses et orthodontie

Optique
> Verres, monture, lentilles

Prévention
De plus en plus de mutuelles et de compagnies d'assurances conscientes des enjeux de santé remboursent aussi certains actes de prévention en complément ou non du régime de base.

Le tiers payant
Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu’ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d’une société d’assurances.

10 conseils pour vous aider à choisir la mutuelle santé qui vous convient :

  1. Définir ses besoins réels. Prévenir oui, mais de façon objective et sereine : il faut adapter les garanties à son budget, sa famille, ses habitudes médicales. Pourquoi souscrire un contrat remboursant le dépassement d’honoraires quand le médecin de famille pratique le tarif conventionnel ?CMU complémentaire - Couverture Maladie Universelle complémentaire
    La CMU (La Couverture Maladie Universelle) complémentaire facilite l’accès aux soins des personnes aux faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière. Vos soins seront pris en charge à 100 % sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale et le forfait journalier hospitalier. En outre, vous n’aurez pas à payer la participation forfaitaire d’un euro.
    La CMU complémentaire vous est accordée pour un an sous conditions de ressources : l’ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.
    La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l’hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique). Vos soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l’obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
  2. Diagnostiquer sa couverture actuelle. La plupart des employeurs propose à leur personnel des mutuelles complémentaires. Faîtes attention à bien vérifier les détails des avantages et des limites de la mutuelle d’entreprise qui vous est proposé. Si elle est obligatoire mais inadaptée, n’hésitez pas à souscrire à une sur-complémentaire santé. Si elle est facultative, vous pouvez alors souscrire à la complémentaire santé de votre choix.
  3. Comparer les différentes formules en matière de mutuelle complémentaire santé proposées par les compagnies d’assurance. A prestations équivalentes, les tarifs peuvent varier du simple au triple ! N’oubliez pas que le plus important reste de choisir une complémentaire santé qui correspond précisément à vos besoins et à ceux de votre famille.
  4. Demander conseil auprès d’un spécialiste qui pourra vous orienter dans vos démarches.
  5. Se méfier des questionnaires santé. Ils sont un moyen détourné pour les assureurs de refuser ou de surtaxer une souscription jugée « à risques ». Privilégier les assureurs qui n’en font pas usage.
  6. Priorité aux remboursements clairement indiqués. Eviter les mauvaises surprises et les ambiguïtés marketing et privilégier les mutuelles indiquant clairement les remboursements obtenus aux frais réels. N’hésitez pas à demander une simulation complète pour une meilleure compréhension.
  7. Négocier les délais de carence pour réduire voire supprimer cette période variable décomptée à partir de la souscription, et pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l’assureur.
  8. Examiner attentivement les garanties Optique-Dentaire-Hospitalisation. A elles seules elles justifient la souscription à une mutuelle santé.
  9. Ne pas ignorer les petits soins non remboursés par la Sécurité sociale. Désormais, les assureurs peuvent prendre en charge tout ou partie de certaines prescriptions médicales comme les vaccins ou les médicaments de sevrage tabagique par exemple.
  10. Faire évoluer son contrat en fonction de ses besoins. Faire des inventaires périodiques de ses besoins est important : ils peuvent ainsi révéler la nécessité de nouvelles orientations spécifiques de l’assurance. En conséquence, l’utilité d’une révision du contrat sera également l’opportunité de faire jouer régulièrement la concurrence, afin de bénéficier des garanties les plus avantageuses.

Source : empruntis.com

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